Modulistica Utenti

Elenco documenti scaricabili:

Dichiarazione sostitutiva di certificazione da compilare in caso di richiesta di documentazione sanitaria per conto di soggetti terzi. Mod A
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà per esenzione per test diagnostici (mammografia - pap-test - colonscopia). Mod A 2
Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Titoli professionali. Mod A 4
Dichiarazione sostitutiva di certificazione - Appartenenza a categorie aventi diritto all’esenzione per le cure odontoiatriche. Mod A 5
Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà. Mod A 7
Richiesta di copia conforme di Cartella Clinica, Referto, Verbale di Pronto Soccorso e altro. Mod B
Richiesta di copia conforme di lastra radiografica o originale di lastra con deposito cauzionale. Mod B 2
Delega ritiro referti. Mod D
Delega per la scelta o revoca del medico di medicina di base o del pediatra di libera scelta. Mod D 2
Segnalazione di accesso alle strutture aziendali (per giornalaio, barbiere e parrucchiere). Mod F 2
Note informative per accesso di personale esterno
(da compilare e consegnare all’infermiere/ostetrico/tecnico coordinatore). Mod F 3
Modello richiesta per frequenza volontaria. All "A"
Richiesta di accesso ai documenti amministrativi Link alla pagina dedicata
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ai fini dell'iscrizione temporanea alle liste assistiti. Mod SR 1
Dichiarazione sostitutiva di certificazione di residenza e stato di famiglia. Mod SR 2
Modulo segnalazione reclami/encomi